Einzelmitgliedschaft Hiermit bewerbe ich mich um eine Einzelmitgliedschaft (Juristische Personen bitte umseitiges Formular benutzen) als ordentliches Mitglied (Voraussetzung abgeschl. Medizinstudium) assoziiertes Mitglied

 

Name: Vorname: Titel:
	Approbation als Arzt: Ort: Jahr:
	Anderes Studium/Ausbildung Art:
	Abschluß: Ort: Jahr:
Hauptberufliche Tätigkeit:
	Praxis mit folgenden Schwerpunkten:
	Klinik mit Schwerpunkt:
Position:
	anderer Bereich:
Als Korrespondenzadresse wünsche ich mir :
	Privatadresse
	Berufsadresse
Tel.		Fax

Meinen beruflichen Lebenslauf habe ich beigefügt. Die Einzugsermächtigung für meinen Mitgliedsbeitrag habe ich beigefügt bzw. werde ich nach Aufnahme nachreichen. Ich erkläre mich einverstanden, daß meine Daten gespeichert werden und in einem öffentlich zugänglichen Mitgliederverzeichnis aufgeführt werden. Ich versichere, daß ich obige Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe, und bitte um Aufnahme in die European Society for Classical Natural Medicine. Die Satzung der Gesellschaft erkenne ich an.

Ort/Datum

Einzureichen an:

Secretary:

Dr. Françoise Wilhelmi de Toledo
c/o Klinik Buchinger am Bodensee
PF 10 11 65

D-88641 Überlingen

Germany (Tel. +49-75 51-80 78 04)